Программа прикладных научных исследований "Новые клеточные технологии в нейроонкологии".
Отраслевая программа "Новые клеточные технологии-медицине" РАМН. Москва 2003 г.
Основание для разработки: Постановление Президиума Российской академии медицинских наук № 116
Заказчики Программы: Международный благотворительный фонд "Академия клеточных технологий"
Основные центры проведения программы:
Головная организация - Российский Онкологический Научный Центр РАМН им.Н.Н.Блохина
2. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
3. Российский государственный медицинский университет
4. Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского
5. ЗАО Клиника восстановительной интервенционной неврологии и терапии "НейроВита"
6. 3АО "РеМеТекс"
Цели и задачи Программы:
-разработка и создание новых высоких биотехнологий тканевой инженерии для конструирования, реконструкции и протезирования органов человека, с использованием стволовых клеток и биодеградируемых каркасов и полимерных гидрогелей -отработка биотехнологии трансплантации стволовых клеток и тканевой инженерии в эксперименте на моделях нейроонкологической патологии у животных
-проведение пилотных испытаний разработанных методик протезирования поврежденных органов и тканей с использование биополимеров четвертого поколения
-ограниченное внедрение в повседневную практику головных медицинских учреждений МЗ РФ и РАМН высокотехнологичных интервенционных реконструктивно-восстановительных методов тканевой инженерии с использованием постнатальных стволовых клеток человека и современных биополимерных материалов.
-оценка эффективности методов трансплантации стволовых клеток и тканевой инженерии в эксперименте и практике и разработка нормативно-правовой базы для их применения в клинике
Сроки и этапы реализации: 2002 г. - 2010 г.
Этапы реализации:
первый этап (2003-2005 г.)
-Информационный анализ состояния проблемы по данным литературы, интернета и планирование работы по тканевой инженерии органов и тканей на моделях нейроонкологических заболеваний и травм у животных
-Получение разрешения этических комитетов на работы в области клеточных технологий и тканевой инженерии.
-Экспериментальные операции по терапии стволовыми клетками и тканевой инженерии мозга на моделях животных
-Дооснащение медицинским оборудованием существующих научно-практических центров МЗ РФ и РАМН
-Подготовка кадров по тематике исследований
-Налаживание сотрудничества с ведущими мировыми центрами тканевой инженерии
-Пилотные исследования по терапии стволовыми клетками и тканевой инженерии органов и тканей в клинике
второй этап (2005-2010 г.)
-реализация основных мероприятий Подпрограммы по применению биотехнологий в эксперименте и клинике
-внедрение результатов экспериментальных исследований в клиническую практику
-внедрение высоких технологий тканевой инженерии в медицинской практику лечения больных
Перечень основных мероприятий:
-Материально-техническое обеспечение деятельности участников необходимым оборудованием и реактивами для проведения экспериментальных операций по тканевой инженерии органов и тканей
-Подготовка кадров для обеспечения работ по культуральным технологиям и технологиям изготовления новых биополимерных материалов
-Разработка новых биоинженерных технологий и интервенционных методик в лечении млекопитающих и человека.
-Информационное обеспечение деятельности участников программных мероприятий
Соисполнители проведения Программы:
1. Центр биоматериалов НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (Москва)
2. Российский НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова
3. Республиканская детская клиническая больница
4. ЗАО "Лаборатория клеточной трансплантологии и биоинженерии органов"
Ожидаемые конечные результаты Программы:
-Разработка и создание наукоемкой биоинженерной технологии внутритканевой реконструкции органов и тканей человека
-Широкое внедрение технологий тканевой инженерии в клиническую практику
-Улучшение качества жизни и ее продолжительности у пациентов с некурабельными онкологическими заболевания мозга и нейротравмами
Контроль за реализацией Программы осуществляют:
по вопросам науки и этики - ученые советы и Этические комитеты РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, ГНЦССП им.В.П.Сербского и НЦАГП РАМН
по вопросам практической реализации - координационный совет отраслевой программы "Новые клеточные технологии-медицине"
независимая экспертиза исследований - оценку качества проведенных исследований предложить проводить профессору Jefry Raisman из National Institute of Medical Research (UK)
Обоснование проблемы и необходимости ее решения программными средствами
Если XIX и XX века можно назвать веком совершенствования машин, то следующее столетие будет характеризоваться невиданным прогрессом молекулярной биологии, генетики и биоинженерии. Фундаментальные биоинженерные эксперименты были сделаны в конце 1990-х годов. К ним относятся работы Ian Wilmut no клонированию млекопитающих, по торможению клеточного старения путем введения последовательности нуклеотидов, продуцирующих теломеразу, пионерские исследования докторов Jarry W.Shay и Wodring E. Wright (1998 г), которым удалось блокировать деление раковых клеток ингибированием теломеразы, открытие генов Р53 ( гена-супрессора- подавителя опухолей), создание теории свободно-радикального старения Pier G.Pelicini , секвенирование генома мыши в корпорации Gelera Genomics в 2001 г. Первое десятилетие XXI века будет ознаменоваться окончанием работ по расшифровке генома человека . Успехи генной терапии (gene therapy) -технологии воздействия на определенные человеческие гены - позволят в этом веке решить кардинальную проблему ранней диагностики и лечения любой патологии в генетическом аппарате еще до возникновения болезни и, в конечном счете получить, получить, так сказать, полную власть над патологическими процессами на клеточном уровне. Как утверждают аналитики, прогресс в молекулярной биологии и медицине в XXI столетии будет проходить по трем основным биотехнологическим направлениям: 1. Расшифровка генома человека, 2. Генная терапия, путем модификации ДНК раковых клеток. 3. Выращивание и реконструкция человеческих тканей и даже целых органов - тканевой инженерии (tissue engineering) с использованием стволовых клеток.
Последнее направление признается решающим фактором прогресса. Здесь базовый вектор - культивирование недифференцированных зародышевых клеток или стволовых клеток (Stem cells) и управление их дифференциацией в клетки различных видов соматической ткани (особенно в мышечные, например в кардиомиоциты сердца, или нейроны, которые едва ли можно вырастить другим способом, ибо при окончательной дифференциации клетки мышечной и нервной ткани фактически не подвержены делению); на конец 2000 г. выделены факторы дифференциации стволовых клеток в экзодерму и эндодерму, но пока не выявлены факторы дальнейшей дифференциации в специализированную ткань). Однако ясно, что подобные исследования революционизируют науку вообще , да и всю медицину в частности.
Весьма перспективным многие исследователи видят соединение двух биотехнологий - клонирования и культивирования стволовых клеток. При этом из донорской яйцеклетки удаляется ядро, а затем с ней сливается соматическая клетка , взятая у пациента, или же в нее тем или иным способом вводится ядро соматической клетки пациента. Подобные технологии успешно прошли испытания на животных (овечка Долли, создание четырех генетически идентичных поросят в Англии) . После этих манипуляций ДНК пациента в ядре чужой яйцеклетки воспроизводит "свои" , а "не чужеродные" протеины , что многократно уменьшает возможность отторжения будущего трансплантата. Яйцеклетка, с ядром взятым из клетки пациента, делится , возникает культура зародышевых стволовых недифференцированных клеток. Затем в эту культуру добавляют факторы дифференциации - вначале в экзодерму или эндодерму , а затем в ткани определенного типа . В начале 2001 годов появилось сообщение об открытии британскими учеными способа омоложения клеток крови человека до состояния эмбриональных стволовых клеток.
Значительный прорыв в тканевой инженерии за последние 5 лет был достигнут благодаря расширению возможностей управления регенерацией и ангиогенезом ткани, малоинвазивным биоконструированием формы тканевых протезов из новейших биополимерных материалов четвертого поколения, являющихся питательной средой для стволовых клеток. Биополимерам 4-го поколения могут быть заданы определенные свойства и время биодеградации, к ним могут быть добавлены ростовые и питательные факторы, заданы свойства объема трехмерной структуры. Применение аутологичных эндотелиоцитов и факторов роста сосудов и новых биополимерных каркасов открыл не ограниченные возможности васкуляризации "восстановленной" ткани. Сегодня биотехнологическими компаниями разработаны биодеградирующие материалы не только твердых форм (Albani Corporation ( США), но и жидкие и гелевые консистенции полимеров ( OrganoGel , Canada, НИИТИО МЗ РФ , Россия). Тканевое окружение является определяющим в дифференциации стволовых клеток. Работы Ronalda D.G. McKay из американского The National Institute of Neurological Disorders and Stroke, показал что нервные стволовые клетки ( neural stem cell), попадая в организме в соответствующее окружение, специализируются в нейроны и формируют синапсы нужного типа. Angelo L.Vesconi из Итальянского неврологического института в Милане доказал, что нервные стволовые клетки в костном мозгу превращались в клетки крови. Все это открывает широкие перспективы лечения ряда тяжелых органических и дегенеративных заболеваний мозга и несомненно будут одним из наиболее перспективных напрвлений в лечении нейроонколлогических заболеваний . Национальный интитутут рака ( США) под данные технологии создал отдел нейроонкологии, основной целью которого является изучение воздействия стволовых клеток на онкологический процесс в мозге.
Основными экспериментальными и клиническими достижениями этого направления являются уникальные работы братьев Vacanty ( USA), создавшие из стволовых клеток пациента искусственную трахею, фалангу пальца руки, ушную раковину, сосудистые капиляры. Charts Vacanty со своим коллективом в 2000 году и Jerry Raisrnan с соавторами (2001) на крысах доказал возможность восстановления всех нарушенных функций при полном перерыве спинного мозга с использованием биоинженерного полимерного моста со стволовыми клетками. Эти исследования в 2002 году подтверждены пилотными клиническими испытаниями на 3-х людях в Португалии с использованием стволовых аутологичных обонятельных клеток при лечении тяжелой спинальной травмы. Через 6 месяцев пациентка с кистой спинного мозга на уровне C7-D1 после операции стоит без костылей и опор. Уже более 10 лет здравствует пациент с трансплантированной ему "тканево-инженерной" грудиной, который добился значительных успехов в спорте. В Российской Федерации запатентована малоинвазивная технология тканевой инженерии ( Патент РФ № 2146932 от 27.03.2000 г., Патент № 2152039 от 27 июня 2000 г., Патент № 2152038 от 27 июня 2000 г.) которая также прошла ограниченные клинические пилотные испытания.
Клиническая тканевая инженерия, выросла на стыке различных специальностей, каждый из методов которых представляет самые передовые направления развития медицинской и биологической науки. Клиническая тканевая инженерия стала объединяющей научной дисциплиной, организующим началом разнонаправленных фундаментальных научных изысканий и достижений современной фундаментальной науки. Кроме того, ее достижения, результаты и реальные перспективы развития, требуют разработать специализированный понятийный аппарат этого нового научного направления.
Главная цель программы: Разработка, создание и внедрение в клиническую практику новой биотехнологии конструирования и реконструкции поврежденных участков ткани патологических органов на основе композиции современных биосовместимых полимерных материалов и постнатальных стволовых клеток.
Локальные цели:
- Разработка технологии внутритканевой реконструкции ткани и органов человека и создание научно-обоснованных организационно-технических решений в интересах улучшения основных показателей здоровья населения, повышение продолжительности и улучшения качества жизни больных, страдающих наиболее тяжелыми и малоизлечимыми нейрозаболеваниями и в первую очередь опухолями мозга
- Обеспечения разработки и внедрения в медицинскую практику современных технологий трансплантации эмбриональных стволовых клеток и мезенхимальных прогенираторных стволовых клеток костного мозга
- Создание базового универсального алгоритма комплексного применения малоинвазивных способов рентгенохиругии, эндовидеохиругии, клеточной трансплантологии для дистанционной регионарной реконструкции патологической ткани и восстановления нарушенных функций у больных и пострадавших.
- Разработка и внедрение технологий трансплантации аутологичных стволовых нервных клеток обонятельной выстилки при травме мозга
- Выработка рекомендаций по внедрению разработанных биоинженерных и клеточных биотехнологий в клиническую практику
Основные задачи:
1. Разработать и внедрить базовый алгоритм поливекторного воздействия на патологический очаг в органе ( мозге) и механизмы управления биосинтезом ткани в патологической зоне при травме и органических заболеваниях.
2. Изучить возможности восстановления нарушенного кровоснабжения в патологических зонах органа с использованием внутриартериальной программной регионарной перфузии лекарственных и биологически активных препаратов, а также исследовать резервные возможности различных органов человека к реваскуляризации.
3. Разработать пути восстановления вегетативной иннервации патологических зон органов человека.
4. Исследовать методы клеточной биосборки и трансплантации стволовых нервных клеток в целях создания новой тканевой биоконструкции в пострадавшем участке различных органов на основе биополимерных гидрогелей.
5. Разработать способы биоинженерной интеграции компонентов восстановленной биоконструкции ткани различных органов, использование биодеградируемых полимеров для регенерации ткани.
6. Разработать показания и противопоказания к применению технологии биоинженерной пластики различных органов, изучить возможные осложнения и способы их профилактики.
7. Провести математическое моделирования биоинженерной реконструкции различных органов с последующей оптимизацией ее структуры.
8. Осуществить системное проектирования и разработку специального математического и программного обеспечения (СМПО) основных этапов биотехнологии с последующей оценкой эффективности внедрения.
9. Разработать рекомендации по внедрению технологии в клиническую практику здравоохранения РФ.
Решение этих задач уже в ближайшем будущем приведет к значительному снижению заболеваемости и смертности населения Российской Федерации.
Сроки и этапы реализации программы
Реализация программы будет осуществляться с 2002 г по 2010 год в два этапа.
На первом этапе ( 2002 - 2005 годы) предусматривается проведение пилотной стадии экспериментального лечения, развитие и укрепление материально-технической базы научных и практических учреждений здравоохранения участников Программы, подготовка медицинского и технического персонала, экспериментальная и научная разработка специализированных биоинженерных технологий внутритканевой реконструкции органов и их стандартизация, разработка основных мероприятий по информационному обеспечению учреждений участвующих в Программе.
На втором этапе ( 2005 -2010 г. годы) планируется мультицентровое исследование экспериментального лечения и внедрение интервенционных эндоваскулярных, рентгенохирургических и клеточных трансплантационных технологий в клиническую практику, дооснащение ведущих медицинских центров МЗ РФ необходимым оборудованием, подготовка высококвалифицированных специалистов в области клинической тканевой инженерии органов и тканей, включая организацию кафедры и курсов Института повышения квалификации МЗ РФ, широкое внедрение малоинвазивных стереотаксических и микроэндоскопических медицинских технологий
- оказание плановой нейроинтервенционной помощи взрослому населению с крайне тяжелой органической патологией мозга, некурабельной традиционными методами неврологического и нейрохирургического лечения
- внутриартериальное магистральное и микроциркуляторное ремоделирование сосудов мозга (баллонная ангиопластика, стентирование и др.)
- регионарный тромболизис и локальное применение активаторов плазминогена при острых и хронической ишемической болезни мозга и сердца на основе применения современных миниинвазивных (щадящих) методов микроэндоскопической и эндоваскулярной рентгенохирургии, микрохирургии, функциональной нейрохирургии.
- тканевая инженерия мозга с использованием искусственных биоразлагаемых полимерных гидрогелей "СфероГель", "ФиброГель"
- трансплантации эмбриональных стволовых нейральных клеток, прогинеторных мезенхимальных клеток костного мозга,
- имплантация нейростимуляторов, искусственных помп, ветрикулярных портов и резервуаров, шунтирующих систем
- проведение ликворосорбции, ликворофереза, а также иммуносорбции
- внутриартериальная программная регионарная перфузия патологических зон мозга, сердца, печени лекарственными препаратами
- суперселективная интракаротидная нейропротекция биоактивными препаратами
- фармакодинамическая дилатация сосудов мозга, сердца, печени
- микроэндоскопические реконструктивные операции на вегетативной нервной системе
- трансплантация адреномедулярных клеток в субарахноидальное пространство для снятия боли в нейроонкологии
- создание единого банка культур стволовых клеток
Конкуренция по данному направлению в Российской Федерации со стороны других лечебных учреждений практически отсутствует. В России операции подобного типа делают как экспериментальные в рамках научных работ и диссертационных исследований и то лишь в единичных научно-исследовательских учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга.
В то же время, как было доложено на XVII всемирном конгрессе неврологов (Лондон, 2001 г), за рубежом технологии тканевой инженерии являются наиболее передовыми в лечении нервных болезней. Существующая необходимость подобных услуг в России позволяет говорить, что даже при полномасштабном развертывании работ по данному проекту потенциальное количество нуждающихся в медицинской помощи людей значительно превысит производительность создаваемой клинической базы
Система программных мероприятий
Система мероприятий программы предусматривает решение конкретных задач, взаимоувязанных и скоординированных по времени , ресурсам и исполнителям с учетом современных тенденций развития здравоохранения, требований нормативных документов, реальной экономической ситуации и реальным экспериментальным результатам полученным в результате научно-исследовательской работы.
Программа предполагает поэтапное решение проблемы разработки и создание биоинженерных технологий внутритканевой реконструкции органов человека, базируясь на основных достижениях клеточной трансплантологии и пошаговое внедрение данных технологий в клиническую практику. При этом предполагается создание организационно-штатной структуры, совершенствование материально-технической базы, научное и кадровое обеспечение в основном на первом этапе, привлечение наиболее подготовленных специалистов г. Москвы, с тем, что на втором этапе иметь достоверные результаты и добиться их широкого внедрения в медицинскую практику.
Механизм реализации Программы
Реализация Программы осуществляется под контролем Российской академии медицинских наук на основе типовых договоров о создании научно-технической продукции между головным учреждением - Российским научным онкологическим центром РАМН и заказчиками Программы. Для этой цели РОНЦ РАМН создает в своей структуре НИИ нейроонкологии , именуемый в дальнейшем Институт.
Институт обеспечивает в ходе реализации Программы координацию деятельности основных исполнителей, контролирует целенаправленное и эффективное использование ассигнований и выполнение намеченных мероприятий, формирует совместно с основными исполнителями программы сводную заявку Заказчику, предусматривая в ней объемы ассигнований на последовательную поэтапную реализацию мероприятий Программы с указанием конкретных мероприятий в стоимостных и натуральных показателях, а также поэтапно представляет отчет о проделанной научно-исследовательской работе и оценке ее эффективности. Институт принимает меры по возможно полному финансированию Программы. Осуществляет организацию, контроль и обеспечение выполнения мероприятий в полном объеме, предусмотренных Программой работ.
Основные исполнители Подпрограммы заключают договора о совместной деятельности с Головной организацией и договора с Институтом.
Институт согласовывает ежегодные планы Исполнителей с Заказчиком, принимает на работу исследовательские трудовые коллективы или по контракту наиболее ценных специалистов для выполнения конкретных научных исследований и работ. Роль и место Института в структуре существующего рынка медицинских услуг может быть скорректировано для более качественного выполнения Программы.
Исполнители отдельных мероприятий Программы - предприятия, учреждения, организации, общественные объединения и отдельные специалисты определяются на конкурсной основе в соответствии с Положением об организации закупки товаров, работ и услуг для государственных нужд, утвержденное Указом Президента РФ от 8 апреля 1997 г. №305 " О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд".
В ходе реализации Программы Институт будет предпринимать меры по заключению договоров с международными организациями в целях привлечения дополнительных финансовых средств для дальнейшего развития Программы, укрепления материально-технической базы исполнителей, а также развитию сотрудничества и кооперации на взаимовыгодной основе. Институт будет представлять интересы головной организации за рубежом, проводить информационное обеспечение и презентацию данной программы за рубежом с целью привлечения дополнительных инвесторов на взаимовыгодной паритетной основе.
Организация управления Программой, контроль за ходом ее реализации
Структура управления реализацией Программы включает три уровня:
Управление реализации программой в целом, координация и научно-методическое руководство
Координация реализации входящих в состав программы проектов, согласование с сопряженными аналогичными программами "Национальная технологическая база", "Медицина высоких технологий", "Новые клеточные технологии - медицине" и т. д.
Управление выполнение проектов как основного звена программы, согласование с сопряженными проектами в области трансплантологии и искусственных органов.
Управление реализации программы в целом осуществляют заказчики, определяющие требования к содержанию Программы и проектов, оказывающий в ресурсном обеспечении и контролирующие ход выполнения, и, научный руководитель, который несет ответственность за содержание и научно - технический уровень Программы и проектов.
Заказчики совместно с Российской Академией Медицинских Наук создают условия Институту, который берет на себя функции дирекции по реализации научно-исследовательской Программы, является координатором и аудитором деятельности по исполнению мероприятий Программы.
Непосредственное научное руководство Программой возлагается на доверенное лицо Российской академии медицинских наук - генерального директора РОНЦ РАМН члена-корреспондента РАМН профессора Давыдова М.И. Министерство Здравоохранения осуществляет контроль за выполнением Программы путем ежегодного заслушивания ее участников на заседании Экспертного Совета МЗ РФ по клеточным технологиям.
Исполнительным директором Программы являются профессор Брюховецкий А.С., которые обеспечивают разработку концепции Программы, ее структуры, методических документов, координируют деятельность научных руководителей подпрограммам, организуют подготовку научно-практических конференций и научных совещаний по тематике Программы.
Контроль за ходом реализации Программы осуществляется в соответствии с Порядком разработки и реализации федеральных целевых программ и межгосударственных целевых программ в которых участвует Российская Федерация .
Ожидаемый научно-практический результат Программы и оценка эффективности ее реализации
На теоретической и экспериментальной основе подхода тканевой инженерии в медицине, на уровне лучших мировых аналогов, будет создана и внедрена в клиническую практику наукоемкая, органосберегающая, биоинженерная, малоинвазивная, экологически чистая технология реконструкции ткани поврежденного органа, а также сформирована научно-методологическая и экспериментальная база внедрения этой новой высокой медицинской технологии в нейронкологию.
Впервые будут разработаны научно-обоснованные технические решения в форме специального математического и программного обеспечения, позволяющие проводить гарантированное управление биотехнологическими мероприятиями, системное проектирование и анализ клинико-диагностических критериев, динамики оперативного вмешательства и оценку эффективности всех этапов лечебного процесса.
Впервые в практике мирового здравоохранения будет осуществлена в клинике эндоваскулярная фармакодинамическая реконструкция геометрии и площади сосудов головного мозга человека путем программной регионарной перфузии и высоконапорного локального фармакологического воздействия и восстановление вегетативной иннервации.
Впервые для проведения клеточной реконструкции и биосборки в данной технологии будет разработан универсальный способ изолированного культивирования основных клеточных элементов ткани мозга и осуществлена их программная трансплантация в строго заданных параметрах соотношения нейронов и клеток нейроглии на основе получения нейроэпителиальных обонятельных стволовых клеток.
Закреплен отечественный приоритет биоинженерного восстановления нарушенных функций мозга путем применения разработанной технологии с высоким экономическим эффектом применения ее в центральных медицинских учреждениях здравоохранения РФ.
Создан первый отечественный банк культур стволовых нервных клеток для проведения клеточных трансплантаций и операций по тканевой инженерии
Будет осуществлена трансплантация клеток обонятельной выстилки человека в специализированном гидрогеле в кисту травмированного спинного мозга и осуществлена реконструкция полного перерыва спинного мозга.
Разработаны рекомендации по внедрению полученных научно-практических результатов в практику деятельности органов управления высокоспециализированных лечебно-профилактических трансплантационных учреждений РФ.
Показания для направления больных на лечение по Программе
- Больные с опухолями головного и спинного мозга
- Метастатические очаги в мозге при локализации основного процесса в соматических органах
- Последствия после перенесенных нейроонкологических операций
- Последствия травм (1 группа сравнения) и сосудистых заболеваний (2 группа сравнения) головного и спинного мозга
- Нейродегенеративные заболевания (3 группа сравнения)
Противопоказания направлению на лечение по Программе
- Критический уровень нейроспецифических белков и антител к ним в сыворотке крови и ликворе пациентов
- Декомпенсированные тяжелые формы хронической сердечно-сосудистой недостаточности
- Тяжелые формы хронической почечной недостаточности
- Острые и хронические заболевания крови
- Тяжелые формы полиорганной и полигландулярной недостаточности
Специализированная реабилитация после проведения клеточных трансплантаций и тканевой инженерии будет проводится на базе Центра реабилитации Государственного медицинского центра МЗ РФ по индивидуальным специализированным программам реабилитации и лечебной физкультуры.
Контрольные осмотры и динамическое наблюдение продолжаются за больными по лечебной программе в течении 3-х лет после проведения операций через каждые 3 месяца.
|
