Комплексная программа хирургического и терапевтического лечения хронической ишемии головного мозга.

Цели:

1. Oбъективная оценка и прогнозирование состояния здоровья пациентов на основе углубленного обследования
2. Неврологически симптомных пациентов
3. Неврологически асимптомных пациентов в возрасте свыше 50 лет и выявленными общепризнанными факторами риска развития ОНМК
4. Патологией магистральных артерий головного мозга, выявленных в других лечебно-профилактических учреждениях
5. Профилактика и консервативное лечение и пациентов с симптомной и асимптомной формой хронической сосудисто-мозговой недостаточности
6. Хирургическая реваскуляризация головного мозга для первичной и вторичной профилактики инсульта и реабилитации последствий ишемического инсульта
7. Осуществление диспансерного наблюдения пациентов с хронической ишемией головного мозга.

Задачи:

1. Организация скрининга возможных пациентов-кандидатов на хирургическую реваскуляризацию головного мозга
2. Углубленное обследование пациентов с первично выявленной окклюзирующей патологией сонных и позвоночных артерий
3. Проведение первичного консервативного лечения этой группы пациентов
4. Проведение хирургической реваскуляризации головного мозга для первичной профилактики инсульта
5. Проведение вторичного консервативного лечения этой группы пациентов и реабилитационного лечения
6. Динамическое диспансерное обследование (неинвазивно)
7. Углубленное обследование пациентов с перенесших ишемический инсульт за счет окклюзирующей патологией сонных и позвоночных артерий
8. Проведение хирургической реваскуляризации головного мозга для вторичной профилактики и реабилитации перенесенного нарушения мозгового кровообращения.

Актуальность и настоящее состояние проблемы хирургического лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносят огромный экономический ущерб обществу: они являются основной причиной госпитализации и длительной инвалидизации, занимают третье, а по данным некоторых авторов - второе место среди причин смертности взрослого населения.
Актуальность проблемы хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения несомненна, о чем говорят следующие цифры:
Распространенность инсульта в мире составляет 450-560 случаев на 100тыс. населения.
В России показатель заболеваемости ишемическим инсультом колеблется от 510 до 596 случаев на 100 тыс. населения.
Смертность при инсульте в Европе и России составляет от 100 до 250 на 100 тыс. населения.
Окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты (окклюзии, стенозы, патологические извитости, экстравазальные компрессии) составляют от 50 до 75% причин острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).
Ежегодное увеличение частоты инсульта в России составляет 6,5-9,2%
Заболеваемость ОНМК в Москве за истекшие 20 лет выросла с 250 до 350 на 100 тыс. населения в год, а в Санкт-Петербурге за 10 лет - с 382 до 526 и впервые превысил аналогичный показатель по ИБС.
Уровень инвалидизации через 1 год после острого нарушения мозгового кровообращения составляет от 68 до 82%
Хирургическое лечение окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты обладает высокой лечебной и профилактической эффективностью.
При относительной дороговизне операций ( около 10 тыс долл.США), консервативное лечение больного с инсультом обходится значительно дороже (около 28 тыс.долл. США ежегодно).
Особенно показательным является тот факт, что в США в год выполняется от 140-180 тыс. операций каротидной ЭАЭ, а в России данный показатель не превышает 3 тыс. операций в год, при более высокой заболеваемости. Показательным является и тот факт, что итогом такой высокой оперативной активности стало ежегодное понижение уровня смертности от ОНМК на 7%. Например, в США в течение последних 10 лет смертность при этом виде патологии снизилась на 50%.
Тем не менее, не решена основная проблема - снижение риска возникновения новых первично возникших нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Следует также отметить, что подавляющее большинство пациентов (от 59 до 74% по данным ряда авторов) были трудоспособного возраста от 40 до 60 лет.
Обобщая литературные данные можно утверждать, что:

1. В среднем в 70% случаев острое нарушение мозгового кровообращения происходит внезапно, без симптомов-предвестников (транзиторные ишемические атаки, дисциркуляторная энцефалопатия и т.д.),
2. В 40% случаев заканчивается смертью пациента в течение 30 суток от момента ОНМК.
3. Лишь у 24% выживших пациентов отмечалось полное восстановление функций через 1 год после перенесенного инсульта.

Рассматривая другие факторы лечения инсульта, необходимо отметить, что в России только 73.9% больных с ОНМК были госпитализированы, 35.2% из них были доставлены в стационары позднее 1 суток от начала заболевания. При этом доля пациентов с транзиторными ишемическими атаками и дисциркуляторной энцефалопатией составила лишь 12%. В результате более 85% больных с реальной угрозой развития завершенного инсульта остаются на амбулаторном лечении, без достаточной диагностики и должной терапии. В противоположность этому можно отметить, что в ряде стран Европы и США ультразвуковой диагностике поражений магистральных артерий головного мозга подвергаются все пациенты обратившиеся к невропатологу, психиатру, окулисту, и эти врачи несут юридическую ответственность за не направление пациентов на дуплексное сканирование, УЗДГ и томографию головного мозга. Основанием для подобного решения послужил экономический расчет, исходя из которого одномоментное вложение денег в проведение обследования и хирургического лечения значительно более выгодно, чем вероятное лечение, уход и реабилитация развившегося ишемического инсульта. Вероятность развития ишемического инсульта в настоящее время также определена и составляет от 12 до 62% в течение года для различных вариантов поражения магистральных артерий головного мозга, наличия той или иной неврологической симптоматики, факторов риска и проводимого консервативного лечения. В арсенале хирургических методов первичной, вторичной профилактики, лечения и реабилитации инсульта имеются разнообразные виды операций, которые можно разделить на следующие уровни:

• Интраторакальный - протезирование брахиоцефального ствола, аорто-сонное или бифуркационное аорто-сонно-подключичное шунтирование (протезирование)
• Цервикальный - каротидная эндартерэктомия, резекция извитости сонной или позвоночной артерии, пластика устья позвоночной артерии, дистально-позвоночное шунтирование.
• Интракраниальный - экстра-интракраниальный микроанастомоз

В настоящее время в литературе практически определены показания к каждому виду операции и ожидается подтверждение этих результатов с позиций доказательной медицины. Для обеспечения этих операций требуется :

• Диагностическая аппаратура ( аппарат дуплексного сканирования, транскраниальный допплер, ангиография или магниторезонансный томограф с режимом ангиографии)
• Стандартный сосудистый хирургический набор,
• Сосудистые протезы и заплаты, шовный материал
• Операционный микроскоп
• Интраоперационная следящая аппаратура.

Ожидаемое суммарное число осложнений (периоперационный инсульт + смерть) по мировой статистике составляет 4-5%, однако при должном материальном обеспечении возможен выход на уровень 1-2%. Потребность в этих операциях в масштабах России составляет 100-150 тыс. операций в год, в Москве - около 10 тыс. операций в год.